Puplikation vom 03.11.05
Das Cushing Syndrom stellt die einzige häufig auftretende und bedeutsame Endokrinopathie beim Pony und Großpferd ab einem Alter von ca. 12 Jahren dar.
Die Erkrankung wird in der Regel durch ein Hypophysenadenom verursacht, das zur Dysfunktion der Pars Intermedia (DPI) führt.
Durch die tumoröse Entartung der melanotropen Zellen der Pars Intermedia kommt es zur exzessiven ACTH-Produktion und in Folge zu einer Hypertrophie der Nebennierenrinde.
Dies wiederum bedingt eine gestörte Sekretion von Kortisol.
Da die entarteten melanotropen Zellen keine Kortisolrezeptoren besitzen, wird auch kein negatives Feedback in der Hypophyse erzeugt, d.h. die ACTH-Bildung kann auf physiologischem Weg nicht unterdrückt werden.
Kortisolwirkungen
Kortisol hat zahlreiche Funktionen und Mechanismen im
Organismus.
Als Antagonist von Insulin besteht seine Hauptwirkung in der Förderung der Glukoneogenese (d.h. in der Produktion von Glukose aus Eiweiß und Fett), welche vorwiegend in der Leber erfolgt. Kortisol bewirkt somit einen Anstieg des Blutzuckerspiegels, fördert außerhalb der Leber die Lipolyse und wirkt katabol auf den Eiweißstoffwechsel. Weiterhin beeinflusst Kortisol das Entzündungsgeschehen und die Immunreaktionen im Körper.
Das Equine Cushing Syndrom
Übersicht Kortisolwirkungen
Wirkungen Folge bei Überproduktion
Kohlenhydrat- - Glukoseutilisation allg.i - Hyperglykämie
Stoffwechsel - Glukoneogenese u. - Glukosurie
Glykogensynthese in - Hepatopathie
der Leber h
Protein- - Extrahepatisch: katabol - Muskelabbau und
Stoffwechsel -> Proteinsynthese i Muskelschwäche
-> Proteinabbau h - Haut- und Haar-SW
-> N-Ausscheidung h gestört
- Intrahepatisch: anabol - Osteoporose u.
-> Proteinsynthese h Bindegewebsschwäche
Fett- - extrahepatisch: Lipolyse h - Fettleber
Stoffwechsel (verstärkte Freisetzung - Umverteilung von
von FS und Glyzerin aus Körperfett in der
dem Fettgewebe) Peripherie
- intrahepatisch:
vermehrte Fettspeicherung
Immunsystem - antiinflammatorisch - erhöhte
- antiproliferativ Infektionsanfälligkeit
- immunsuppressiv - schlechte Heilungstendenz
Klinische Symptome
1. Diabetes mellitus
Die diabetogene Wirkung des Kortisols bewirkt eine
Hyperglykämie, die durch Insulingaben nicht beeinflusst
werden kann. Der erhöhte Blutzuckerspiegel ist
Mitursache für die häufig auftretenden Symptome
Polydipsie und Polyurie.
2. Muskelabbau
Die Abnahme der Bemuskelung wird vor allem sichtbar
in der Hinterhand und an der Rückenmuskulatur. In
der Folge kommt es zu Gewichtsverlust und Ausbildung
eines Senkrückens, der oft in Verbindung mit einem
"Heubauch" zu beobachten ist.
aktualisierte Ausgabe 7/2005
3. Hirsutismus (gestörter, verzögerter Fellwechsel)
Die nachwachsenden Haare sind überlang und wellig,
das Haarkleid hat einen struppigen Aspekt.
4. Umverteilung von Körperfettdepots
als Kammfett und supraorbitale Fettpolster
5. Lethargie
6. Lahmheiten und Zahnprobleme (z.B. Zahnfissuren)
bedingt durch Proteinabbau und Mobilisation von
Calcium aus dem Skelett.
Häufige Komplikationen
Viele Tiere entwickeln im Rahmen des ECS erstmals Hufrehe bzw. es treten bei Rehepferden neue Schübe auf, in deren Verlauf sich oft Hufabszesse ausbilden.
Aufgrund der Supprimierung des Immunsystems gehören
auch rezidivierende Infektionen (v.a. Bronchopneumonie,
Cystitis, Hautinfektionen, Konjunktivitis, Sinusitis) sowie
verzögerte Wundheilung zum klinischen Bild.
Symptome, die durch den Tumor selbst entstehen
Neben den Symptomen, die durch das gestörte Endokrinium hervorgerufen werden, ist ein Teil der Symptomatik auch auf die lokale Tumorexpansion zurückzuführen.
Diese bewirkt eine Kompression der umgebenden Bezirke,welche ihrerseits mit Dysfunktion reagieren.
Durch Druck auf den Hypophysenhinterlappen wird die
ADH-Produktion beeinträchtigt, was neben dem erhöhten Glukosespiegel Ursache für Polyurie und Polydipsie ist.
Eine Kompression des Temperaturregulationszentrums des Hypothalamus ruft flächenhaftes, übermäßiges Schwitzen(Hyperhidrosis) hervor. Diese Dysfunktion bedingt teilweise auch den gestörten Fellwechsel (Hirsutismus s.o.).
Komprimiert der Tumor das Chiasma opticum, sind
Veränderungen der Sehkraft durch Druckatrophie des
Sehnervs die Folge.
Labordiagnostik
I. Häufig veränderte Laborparameter beim ECS
Im Blutstatus mit Differentialblutbild:
- Leukozytose (häufig relative oder absolute Neutrophilie)
- Eosinopenie
- Lymphopenie
- Ggr. Anämie
Klinische Chemie:
- Glukose:
Hyperglykämie: 7.8 - 11.1 mmol/l
Tritt häufig auf, die Bestimmung der Blutglukose eignet
sich deshalb auch zur Therapiekontrolle!
- g-GT: oft erhöht (Hepatopathie durch vermehrte
Glykogen- und Lipidspeicherung)
- AST, CK, AP: oft erhöht
- Trigyzeride: oft erhöht (verstärkte Lipolyse und
Ketogenese)
Endokrinologie:
- Schilddrüsenhormone: T3 und T4 meist im Normbereich
oder erniedrigt
- Keine Aussagekraft besitzt die Bestimmung des
Plasmakortisolspiegels!
In den meisten Fällen werden im Normbereich liegende
oder sogar erniedrigte Werte gemessen, da nur die
zirkadiane Sekretionsrhythmik des Kortisols aufgehoben
ist, ohne dass es zur Veränderung des Blutspiegels kommt.
Möglicherweise sind auch andere, aus dem tumorösen
Gewebe freigesetzte, biologisch aktive Substanzen an der Entstehung der klinischen Symptome beteiligt.
Eine einzelne Kortisolbestimmung kann aus diesen
Gründen nicht zur Diagnosestellung führen!
In der Harnanalyse fällt vor allem eine Glukosurie auf
bei Überschreiten der Nierenschwelle (8.9-10 mmol/l).
Die immer wieder erwähnte Bestimmung des Kortisol-
Kreatinin-Quotienten eignet sich beim Pferd aufgrund der schwierigen Harngewinnung und der geringen Aussagekraft dieses Parameters weniger zur Diagnosefindung.
II. Die wichtigsten Funktionstests und aussagekräftige
Laborparameter
Unter der Vielzahl der beschriebenen Testprotokolle sollen hier nur die aussagekräftigsten und zuverlässigsten aufgeführt werden:
1. Overnight-Dexamethason-Suppressionstest
Durchführung:
• Entnahme einer Serumprobe zwischen 16.00 und
18.00 Uhr zur Bestimmung des Kortisolbasalwertes.
• Direkt im Anschluss werden 40 mg/kg KGW
Dexamethason i.m. injiziert.
• Entnahme der Serumprobe zur Bestimmung der
Suppressionswerte erfolgt am nächsten Vormittag
jeweils um 8.00 und um 12.00 Uhr.
Alternativ ist auch nur eine einzige Probennahme
nach 20 Stunden möglich.
Beurteilung:
Gesunde Pferde supprimieren auf einen Kortisolbereich von
1 - 0,5 mg/dl und darunter. Bei grenzwertigen Ergebnissen
Typisches Cushing Erscheinungsbild
wird die Durchführung weiterer Laboruntersuchungen
empfohlen.
Die verlängerte Suppression wird durch die Bestimmung
zweier Werte (nach 15 und nach 19 Std.) dargestellt.
Beim Cushing Syndrom ist die Erniedrigung weit weniger
ausgeprägt, und es besteht häufig keine verlängerte
Suppression.
2. TRH (Thyreotropin-releasing-hormone)-Stimulationstest
Nach Entnahme einer Basalprobe und Verabreichung von
1mg TRH (Protirelin) i.v. ist kurze Zeit danach (Blutentnahme
und Messung nach 15 Min.) ein deutlicher Anstieg der basalen
Kortisolkonzentration zu verzeichnen. Denn durch abnormes
Ansprechen des Tumors auf TRH wird die Ausschüttung
von ACTH und ACTH-ähnlichen Substanzen stimuliert.
Bei hypophysenabhängiger NNR-Überfunktion steigt die
basale Kortisolkonzentration um 40-116% oder mehr an.
Gesunde Tiere zeigen keinen signifikanten Anstieg des
Kortisolspiegels.
Vorteil: Es muss kein Dexamethason verabreicht werden,
somit besteht bei Rehepferden kein erhöhtes
Risiko einen akuten Schub auszulösen.
Nachteil: Die diagnostische Sensitivität ist gering.
3. Kombinierter Dexamethasonsuppressions- und
TRH-Stimulationstest:
Für Patienten mit grenzwertigen Ergebnissen beim Dexamethasonsuppressionstest
hat sich der kombinierte Test zur
vollständigen Abklärung des Cushing Syndroms als geeignet erwiesen. Er kann auch als erste Laboruntersuchung durchgeführt werden, z.B. bei stationären Patienten, die
für die Blutentnahmen "direkt vor der Türe" stehen.
Durchführung:
• Entnahme einer Serumprobe zur Bestimmung des
Kortisolbasalwertes.
• Direkt im Anschluss werden 40 mg/kg KGW
Dexamethason i.v. injiziert.
• Nach 3 Std. Entnahme einer Serumprobe zur
Bestimmung des Suppressionswertes, Verabreichung
von 1mg TRH (z.B. Protirelin).
• Nach weiteren 30 Min. und weiteren 21 Std. (also 24 Std.
nach Dexamethasongabe) werden erneut Serumproben
entnommen und die Kortisolwerte bestimmt.
Beurteilung:
Die gesunden Pferde zeigen schon nach 3 Std. eine
deutliche Suppression durch Dexamethason und keine
Stimulation durch TRH, während die an ECS erkrankten
Pferde keine oder kaum eine Suppression, aber eine
deutliche Stimulation von 66%-294% aufweisen.
4. Bestimmung des körpereigenen ACTH-Spiegels
Diese bietet sich an, wenn weite Wegstrecken zum Standort
des zu testenden Pferdes zurückgelegt werden müssen,
denn die Diagnostik beschränkt sich auf eine einzige
Blutprobenentnahme.
Die Handhabung dieser Probe ist allerdings schwierig, weil die Kühlkette gewährleistet sein sollte. Da sich ACTH im EDTA-Plasma rapide abbaut, wird unbedingt empfohlen, die Probe nach dem Abzentrifugieren gefroren einzuschicken.
Die Probenentnahme sollte stressfrei zwischen 8.00 und
10.00 Uhr morgens stattfinden. Die diagnostische Sensitivität(physiologische ACTH-Werte können ein ECS nicht sicherausschließen) liegt bei ca. 80%.
Die ACTH-Bestimmung eignet sich auch für die Therapiekontrolle und die Dokumentation des Krankheitsverlaufs.
Therapie:
lebenslang aber erfolgreich!
Zur medikamentellen Therapie stehen mehrere Wirkstoffe
zur Verfügung.
1. Dopamin-Agonisten:
Bromocriptinmesilat: 30 mg/100 kg KGW auf 2 x tgl.
verteilt p.o., s.c. od. i.m.
Pergolidmesilat: 0,9 - 1,4 mg/500 kg KGW p.o./die,
hierbei wird eine einschleichende Therapie empfohlen!
2. Serotonin-Antagonist:
Cyproheptadinhydrochlorid: 125 mg/500 kg KGW
(= 0,25 mg/kg) p.o. 1 x tgl.
Bewertung:
Die besten therapeutischen Erfolge wurden bislang mit
Pergolid erzielt (z.B. "Permax", über internationale
Apotheke zu beziehen, mit dem auch der wirtschaftliche
Aspekt lohnend erscheint). Bei Anwendung dieses
Medikaments stellen sich binnen weniger Wochen bis
Monate sicht-bare Verbesserungen eines oder mehrerer
Symptome ein. Laut Angaben in der amerikanischen Literatur soll Cyproheptadin ein geringeres Nebenwirkungspotential haben. Allerdings ist Pergolid von höherer Wirksamkeit,da es als Dopaminagonist auf direktem Wege die bei einem Adenom in der Pars Intermedia in hoher Anzahl vorliegenden Rezeptoren besetzt.
Anmerkung:
Eine Zulassung für Pferde besteht für keinen der
genannten Wirkstoffe!
Auch fehlen kontrollierte Studien zur Bewertung der
Dosierungsvorschläge.
Andere Pharmaka (wie z.B. Steroidbiosynthesehemmer)
haben sich als ungeeignet oder nicht genügend wirksam
erwiesen.Zusätzlich ist eine begleitende Diät (stärkearme Fütterung,Supplementierung von Vit. C und E) zu empfehlen.
Weitere erforderliche therapeutische Schritte richten
sich nach dem klinischen Erscheinungsbild:
Eine einfache aber wirksame Maßnahme ist das Scheren
des Fells, wenn das Tier während der Bewegung überm
äßig schwitzt.
Bei Pferden mit rezidivierenden Reheschüben, einem
chronisch umgeformten Rehehuf und entsprechender
Lahmheit ist außerdem ein korrekter Rehebeschlag in
regelmäßigen Abständen unumgänglich.
Eine Therapiekontrolle - auch zur Dosiseinstellung - durch
wiederholte Glukose- und/oder ACTH-Bestimmung im
Abstand von 4 bis 8 Wochen ist ratsam.
Im späteren Verlauf genügen Blutentnahmen im Rhythmus von 3 bis 6 Monaten.
Abschließend ist zu bemerken, dass Dank zunehmender
Erfahrung in Diagnostik und Therapie das ECS mittlerweile eine Erkrankung darstellt, die rechtzeitig zu erkennen ist und in den meisten Fällen zufriedenstellend therapiert
werden kann.
Literatur:
1. Döcke, F.: Veterinärmedizinische Endokrinologie, Verlag Gustav Fischer,
3. Auflage, 1994
2. Watson, T.: Metabolic and Endocrine Problems of the Horse,
Saunders Verlag, 1998
3. Ranner, S.: Vergleichende Betrachtungen zum equinen und caninen
Cushing Syndrom. Diss. med. vet., München 2001.
4. Ranner, S., Grabner, A.: Therapiekonzept beim Equinen Cushing Syndrom,
Vortrag München 2000
5. Andrews et al., Diagnosis of pituitary adenoma by using a combined
dexamethasone suppression and TRH stimulation test. AAEP Proc. 1997
WWW.DIAVET.CH
Metabolisches Syndrom/Prä-Cushing/Peripherer Cushing
Unter diesen Namen wird in letzter Zeit eine immer häufiger beschriebene Stoffwechselstörung charakterisiert. Betroffen sind mittelalte bis alte Pferde.
Klinisch zeigen diese Pferde Rehe, Adipositas und Hyperglykämie. Die Schilddrüsenhormone sind meistens erniedrigt.
Trotzdem bestätigen weder die Sektion noch der Dexamethason-Suppressionstest noch der TRH-Stimulationstest die Verdachtsdiagnosen Cushing oder Hypothyreose. In Anlehnung an ein in der Humanmedizin beschriebenes Syndrom vermutet man eine Störung des Kortisolstoffwechsels auf
zellulärer Ebene ("peripherer Cushing".
Labordiagnostisch weisen die betroffenen Pferde regelmässig eine Hyperglykämie und erhöhte Insulinkonzentrationen auf ("Insulinresistenz".
Z.Zt. gibt es noch keine spezifische Therapie des peripheren Cushings beim Pferd. Hauptziel ist die Reduktion der klinischen Symptome und eine Reduzierung des Körpergewichtes.
Bewährt hat sich im Einzelfall die Limitierung löslicher Kohlenhydrate(Nahrungsmittel mit niedrigem Glykämieindex).Zusätzlich sollten die Pferde - soweit möglich - regelmässig bewegt werden. Starker Stress sollte vermieden werden,da eine vermehrte Kortisolausschüttung die endokrine Dysregulation
weiter erhöht.
Quelle und Urheber:
http://www.diavet.ch
mit Genehmigung
Dr. med. vet.
Max Rosskopf
Laborleiter
DIAVET AG
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