Diagnose und Behandlung des Equinen Cushing Syndroms
Diagnosis and treatment of equine cushings syndrome, Catherine Mc Gowan (The Veterinarian Feb 21-25, 2005), Royal College of Veterinary Surgeons, Großbritannien & Queensland University, Australien
vorweg die Erklärung zu Sensitivität und Spezifität der Testverfahren:
“Sensitivität“:
Fähigkeit eines diagnostischen Tests, Tiere MIT einer fraglichen Erkrankung als KRANKE zu erkennen; ist definiert als Quotient aus der Anzahl mit positivem Testergebnis unter den Kranken und der Gesamtzahl der Kranken. Bei hoher Sensitivität ist also die Rate der „Echten positiven Ergebnisse“ sehr hoch.
"Spezifität":
Fähigkeit eines diagnostischen Tests, Tiere OHNE eine fragliche Erkrankung als NICHTKRANKE zu erkennen; ist definiert als Quotient aus der Anzahl mit negativem Testergebnis unter den Nichtkranken und der Gesamtzahl der Nichtkranken. Bei hoher Spezifität ist also die Rate der „Echten negativen Ergebnisse“ sehr hoch.
Textauszug zu Testverfahren zur Diagnose und zur Behandlung von ECS (freie Übersetzung von mir):
DIAGNOSE
Grundsätzlich gibt es zwei Typen von endokrinologischen Test, basale und dynamische. Die basalen Tests kommen mit einer einzelnen Blutprobe aus und sind wegen ihrer Einfachheit und geringen Kosten beliebt. Leider sind diese Tests jedoch nur gering „sensitiv“ und „spezifisch“. Dynamische Tests haben eine viel größere diagnostische „Sensitivität“ und „Spezifität“. Statt einzelne Basalwerte zu messen, evaluieren sie hormonelle Rückkopplungsmechanismen.
1. BASAL TESTS
Basal Plasma ACTH Konzentration
Dies ist die beste Option der Basaltests. Sehr „sensitiv“ (> 90 %), obwohl Daten über seine „Spezifität“ begrenzt sind. Pferde mit Werten über 50 pg/ml haben sehr wahrscheinlich ECS. Der Nachteil des ACTH besteht darin, dass es sehr labil ist und schnell gekühlt werden muss. Es darf nicht in Glasröhrchen aufbewahrt werden, da ACTH ins Glas absorbiert wird. Es muss daher ein Plastik Behälter verwendet werden. Das Blut wird in einem EDTA „Vacutainer“ gesammelt, und muss innerhalb einer Stunde zentrifugiert und eisgekühlt werden. Eine genaue Absprache mit dem Labor ist sehr wichtig.
Blutglukose-Konzentration
ECS-Pferde haben ein hohes Risiko für die Entwicklung einer sekundären Insulinresistenz und Hyperglykämie. Dies kommt jedoch nicht bei allen ECS-Pferden vor, so dass die „Sensitivität“ gering ist.
Urin Corticoid : Creatinin Ratio (UCCR)
Allgemein höher bei ECS-Pferden, aber geringe „Sensitivität“ und „Spezifität“ und daher für eine Diagnose nicht zu empfehlen.
Insulin
Die Basal Serum Insulin Konzentration ist sehr „sensitiv“ für die ECS-Diagnose (> 90 %), jedoch wenig „spezifisch“. Es kann daher für die ECS-Diagnose nicht empfohlen werden. Bei insulinresistenten Ponys können Falsch Positive Ergebnisse auftreten, besonders wenn diese übergewichtig sind.
Basal Serum Cortisol Konzentration
Keine diagnostische Aussagekraft über ECS. Die Werte können bei ECS-Pferden gering, normal oder erhöht sein. ECS-Pferden verlieren zwar den „normalen“ Tagesrhythmus, trotzdem variieren die Serum Cortisol Werte generell so stark, dass auch eine mehrfache Messung zu verschiedenen Tageszeiten keinen Aufschluss über ECS bringen kann.
2. Dynamische Endokrine Testverfahren (Funktionstests)
Low Dose Dexamethason-Supressionstest (DST)
Der Dexamethason-Supressionstest hat die höchste „Sensitivität“ und „Spezifität“ für die Diagnose des ECS und ist daher DER Test der Wahl.
Ziel dieses Testes ist es, eine Fehlfunktion bei der Suppression (Unterdrückung) von Cortisol aufzudecken, nachdem dem Pferd Dexamethason verabreicht wurde. Der Argumentation zu Folge werden die ACTH-Produktion und die davon abhängige Cortisol-Produktion kranker Pferde nicht durch ein negatives Feedback beeinflusst. Da die Pars Intermedia (Mittellappen der Hirnanhangdrüse) nicht durch negatives Feedback beeinflusst wird, zeigen kranke Pferde keine Suppression (Unterdrückung) des Cortisols nach der Verabreichung des Dexamethason.
Wenn die Proben mit 20 Stunden Abstand (möglich: 18 - 24 Stunden) genommen werden, erreicht der Test eine Genauigkeit von 100% „Sensitivität“ und „Spezifität“.
Der DST wird von der Tageszeit nicht beeinflusst, aber es bietet sich an, ihn über Nacht laufen zu lassen. Cortisol ist relativ stabil, so dass die Proben als „ganzes Blut“ eingeschickt werden können, bei Hitze gekühlt.
Ablauf:
Dem Pferd wird zunächst eine Blutprobe abgenommen (für die Bestimmung des Ausgangswertes) und dann Glucocorticid (40 Mikrogramm Dexamethason pro kg Körpergewicht) intramuskulär verabreicht. Eine zweite Blutprobe wird 18 bis 24 Stunden später abgenommen.
Normale Pferde zeigen eine Suppression der Cortisolwerte, ECS-Pferde zeigen eine fehlende Reaktion auf diese Zufuhr, also keine Supression der Cortisolwerte.
[Die Werte werden hier in nmol/l angegeben und unterscheiden sich damit von deutschen Laborergebnissen.] Es gibt eine Grauzone von Pferden, die schwierig zu interpretieren sind (Suppression zwischen 20 und 40 nmol/l). Pferde mit hohen Basalwerten zeigen weniger Suppression, d.h. sie gelten schon ab 40 nmol/l als „normal“, obwohl die Werte eines gesunden Pferdes unter 20 nmol/l liegen sollten. Im Zweifelsfall sollte der Test wiederholt werden oder ein ACTH-Test zur Bestätigung gemacht werden.
ACTH-Stimulationstest
Dient zum Nachweis einer abnormalen Funktion der Nebenniere, und ist daher nicht relevant für die Diagnose von ECS (welches in der Regel von der Hirnanhangdrüse ausgeht). Obwohl einige ECS-Pferde eine adrenale Hyperplasie und eine übertriebene Reaktion auf ACTH zeigen, unterscheidet dieser Test nicht verlässlich zwischen normalen und kranken Pferden.
Thyrotropin Releasing Hormon (TRH) - Stimulationstest
Dieser Test wurde in Großbritannien vielfach verwendet, weil die Meinung vorherrschte, dieser Test sei „sicherer“ als der DST. Nach Erfahrungen der Autorin C. McGowan hat dieser Test aber sowohl eine geringe „Sensitivität“ als auch „Spezifität“. Es gibt Falsch Positive Ergebnisse besonders bei Pferden mit anfänglich erhöhten Plasma Cortisolwerten und bei Pferden, die aus anderen Gründen krank sind. Pharmazeutisches TRH ist in Australien teuer und der Test hat einen geringen diagnostischen Wert, so dass es wenig Gründe für seine Verwendung gibt.
Kombinierter DST / TRH-Stimulationstest
Dieser kombinierte Test wurde entwickelt, um die „Sensitivität“ des TRH-Stimulationstest zu steigern. Dazu wird das Serum Cortisol vor der Verabreichung von TRH durch die Gabe von Dexamethason unterdrückt. Während nur eine Studie über die Verwendung dieses Testes veröffentlicht wurde, hat die Autorin diesen Test für Forschungszwecke vielfach eingesetzt. Interessanterweise - trotz des geringen diagnostischen Wertes des TRH-Stimulationstestes – erscheint der kombinierte test deutlich zwischen „normalen“ und ECS-Pferden zu unterscheiden. ECS-Pferde zeigten durchweg einen Anstieg der Cortisolwerte als Antwort auf das TRH, und ebenso eine fehlende Suppression des Cortisols nach dem Dexamethason.
Dadurch, dass hier zwei Ergebnisse vorliegen, ist dieser Test leichter zu interpretieren, als bei einem alleinigen DST, obwohl der Anstieg hinsichtlich „Sensitivität“ und „Spezifität“ wahrscheinlich gering ist. Nachteile liegen im zusätzlichen Aufwand für Zeit und Kosten.
Ablauf:
Abnahme einer Blutprobe (Basalwert). Intramuskuläre Injektion von Dexamethason. Abnahme einer Blutprobe 3 Stunden später. Injektion von 1 mg TRH. Weitere Blutproben nach 30 Minuten und 22-24 Stunden.
ECS-Pferde zeigen eine anfängliche Suppression des Cortisols 3 Stunden nach dem Dexamethason, gefolgt von einem Anstieg nach der Gabe des TRH. Dadurch sind die Serum Cortisol Konzentrationen 30 Minuten nach der TRH-Gabe wieder auf der Höhe des Ausgangswertes oder darüber. Auch 22-24 Stunden nach dem Dexamethason ist keine Suppression erfolgt.
Risiken endokrinologischer Test
Nach Meinung der Autorin gibt es wenig Zweifel, dass exessive, andauernde Gaben von Corticosteroiden Hufrehe verursachen kann, besonders bei vorbelasteten Pferden. Dennoch ist das Risiko bei einem Dexamethason-Suppressionstest minimal, und die Vorteile überwiegen die Risiken. Die verabreichte Dosis ist gering, weniger als die Hälfte einer einzelnen therapeutischen Dosis. Es wurden keine nachteiligen Wirkungen bei endokrinologischen Tests berichtet. Studien über die Verabreichung von Dexamethason an 121 Pferde (davon 66 mit ECS) kamen zu dem Schluss, dass die Verabreichung von Dexamethason gefahrlos ist (Dybdal et al. 1994).
[…]
Tabelle: Diagnose des ECS – Zusammenstellung der Möglichkeiten incl. Aussagekraft
[Testverfahren][SENSITIVITÄT][SPEZIFITÄT][Durchführung?]
DST ++++ ++++ einfach, 2 Termine
ACTH (Basal) +++ +++ aufwändige Proben
Kombi DST/TRH ++++ ++++ 2 Termine, 4 Proben
Symptome ++ ++ einfach
UCCR +++ ++ Urinsammlung notwendig
Insulin (Basal) +++ ++ einfach
Glukose ++ +++ einfach
TRH-Stimulation ++ ++ mittel, 3 Proben in 1 Std.
ACTH Stimulation ++ ++ einfach, 2 Proben in 2 Std.
++++ nahezu 100 %
+++ 80-90% sicher
++ 50-80% sicher
BEHANDLUNG / MANAGEMENT DES ECS
[…] Neben der medikamentösen Behandlung des ECS müssen Hufrehe, Sekundärinfektionen und Parasitenbefall versorgt werden, das Fell muss geschoren werden, die Zähne müssen sorgfältig kontrolliert werden, und die Ernährung muss angepasst werden. Alte Pferde mit ECS leiden häufig an Peridontitis (eitrige Zahnfleischentzündung), so dass neben der Zahnbehandlung auch Betäubung, Schmerzmittel und Entzündungshemmer angebracht sein können.
Für die medikamentöse Behandlung gibt es zwei Mittel:
1. Dopamin-Antagonisten (Pergolid, Bromocriptin) und
2. Cortisol-Inhibitoren (Trilostan, in Australien nicht erhältlich)
Cyproheptadin, ein Serontonin-Antagonist, wurde ebenfalls verwendet, aber war wenig effizient und die Begründung für seine Verwendung ist unklar. Urspürnlich wurde als billigere Option als Pergolid verwendet. Da dies preislich heute nicht mehr so ist, gibt es kaum noch Gründe für die Verwendung von Cyproheptadin.
Dopamin-Antagonisten (Pergolid)
Pergolid wird am häufigsten verwendet. Über Bromocriptin gibt es kaum Daten, es soll jedoch oral kaum absorbiert werden. Beides sind ursprünglich Medikamente für Menschen mit Parkinson. Donaldson (et al. 2002) berichtet, dass die Pergolid-Behandlung nach 2 Monaten in 85% der Fälle die Plasma-ACTH-Konzentration senkt und die von Besitzer wahrgenommenen äußerlichen / klinischen Symptome verbessert.
Am effektivsten ist die geringe Dosis Pergolid (0,002 mg / kg Körpergewicht / Tag), also 1 mg auf 500 kg Pferd. Die Autorin empfiehlt, mit dieser Dosis zu beginnen und nach einigen Wochen die äußerliche Verbesserung der Symptome zu überprüfen. Sollte die Verbesserung geringer ausfallen als erwartet, so kann die Dosis wöchentlich um 250 Mikrogramm angehoben werden, so lange, bis eine deutliche Verbesserung zu sehen ist.
Es wurden bislang Dosen bis zu 0,01 mg / kg verwendet, obwohl dann Nebenwirkungen wie Anorexie und Depressionen oft beobachtet werden. Sollte man dies beobachten, so sollte die Dosis langsam wieder gesenkt („ausgeschlichen“) werden, bis man die optimale Dosis gefunden hat. Man sollte bedenken, dass die geringe Dosis von 0,002 mg / kg die MINDESTDOSIS ist. Versuche, an Dosis und am Geld und zu sparen, können zu einem Misserfolg der Therapie führen!! Einige Pferde wurden langfristig auch mit einer noch geringeren Dosis behandelt. Eine Reduzierung sollte allerdings sorgfältig beobachtet werden.
Cortisol-Inhibitoren (Trilostan)
Trilostan verbesserte bei 20 Pferden die Testergebnisse (Kombinierter TRH und DST) und die klinischen Symptome. Lethargie, Polyurie und Polydipsie verbesserten sich. In 81 % verbesserte sich die Hufrehe. Es gab keine Nebenwirkungen. Die Dosis beträgt 1 mg / kg Körpergewicht / Tag und sollte nachmittags oder abends gegeben werden.
Kontrolle der Therapie und Prognose
Während für die Diagnose dynamische Tests angebracht sind, sind Basaltests nützlich für die Therapiekontrolle. Eine Umkehr bei einem DST sollte nicht erwartet werden, da keine Behandlung des ECS tatsächlich die Pathologie umkehren kann. Selbst Pergolid, welches das endogene Dopamin steigern und die Hemmung der Pars Intermedia wiederherstellen sollte, wird letztlich doch in zu geringer Dosis verabreicht, um die Überproduktion der Pars Intermedia tatsächlich zu verhindern. Dies ist umso mehr der Fall, wenn es sich um fortgeschrittene Fälle handelt, oder um solche mit Ausbildung eines Adenoms.
Klinische Anzeichen zu beobachten ist äußerst wichtig. Der Body Condition Score, das Verhalten, Lahmheiten, Häufigkeit der Reheschübe und Wasseraufnahme lassen sich beobachten. Pergolid in der Mindestdosis kann manchmal den normalen Fellwechsel nicht wieder herstellen, noch weniger Trilostan. Trotzdem scheinen beide Behandlungsmöglichkeiten die Fell-Qualität zu verbessern.
Glukose variiert stark während 24 h, so dass Testergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden sollten. Insulin kann als Indikator für die Prognose und die Therapiekontrolle nützlich sein, schwankt aber ebenso im Tagesverlauf. Insulin und Glukose werden beide von Bewegung und Nahrung beeinflusst, so dass sie für eine Therapiekontrolle immer zur gleichen Tageszeit entnommen werden sollten. Die Blutproben sollten frühestens 4 Stunden nach Bewegung oder Fütterung genommen werden.
Insulin, mittags beprobt, hat eine Aussagekraft von 90% „Sensitivität“ und „Spezifität“ für die Vorhersage des Überlebens der nächsten 2 Jahre. Pferde mit einem Insulin-Spiegel < 62 µU/ml überleben demnach wahrscheinlicher, als Pferde mit Werten > 188 µU/ml (McGowan et al. 2004). Nach Erfahrungen des Autors sollte für eine gute Prognose der Insulin-Werte langfristig unter 100 µU/ml liegen.
In jedem Fall muss das ECS lebenslang behandelt werden. Die medikamentöse Therapie kann das Fortschreiten der Krankheit nicht vollständig stoppen, aber klinische Symptome lindern und die Lebensqualität der Tiere verbessern. Nicht alle Pferde sprechen auf eine Therapie an, aber die meisten Pferde können noch viele schöne Jahre haben.
hier der Link zum Englischsprachigen Original:
http://www.laminitisresearch.org/downlo ... n%20-%20Cl inical%20Review_final.pdf
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