-27-
2.2.4. Diagnostik
Die anamnestische und klinische Befundserhebung sowie die Laboruntersuchungen ergeben
bereits erste Hinweise für die Diagnose. Durch ACTH- und Cortisol-Basalwertmessungen im
Plasma in Verbindung mit endokrinologischen Funktionstests kann die Diagnose ECS
schließlich abgesichert werden.
2.2.4.1. Blutentnahmetechnik und Probeumgang
Beim Pferd werden die Blutproben für die Bestimmung des ACTH- und Cortisol-Gehaltes aus
der Vena jugularis externa entnommen.
(Mehrere ) berichten jedoch von Unterschieden in der Behandlung der Blutproben,
die der ACTH-Quantifizierung vorausgehen und die Meßergebnisse beeinflussen können.
ACTH wird von Glasoberflächen absorbiert und durch proteolytische Enzyme im Vollblut
sowie Plasma abgebaut. Die Halbwertzeit von ACTH beträgt nur 4-8 Minuten (Froin et al.,
-28-
). Beim Zerfall entstehen ACTH-ähnliche Fragmente, die bei der Analyse erfaßt werden
können und solche, die nicht gemessen werden (Dopouy et al., 1985). Des weiteren ähnelt die
AS-Sequenz von á-MSH und CLIP der von ACTH, so dass auch diese Peptide zum Teil
mitgemessen werden (Couëtil et al., 1996). Hieraus resultieren falsch hohe bzw. falsch
niedrige ACTH-Konzentrationen. Die Temperatur beim Transport der Proben sowie die
anschließende Lagerungstemperatur sind bezüglich des enzymatischen Abbaus des ACTHs
ebenfalls von großer Bedeutung. Eine niedrige Temperatur (-22 °C) wirkt sich stabilisierend
auf das ACTH aus, die Abbaurate liegt hierbei unter 10% (Brüns, 2001).
-28-
2.2.4.2. Basalwerte, endokrinologische Funktionstests, radiologische Methoden und Autopsie
Cortisol-Basalwertmessung
Die episodische Cortisol-Sekretion wird beim gesunden Pferd von einem circadianen
Rhythmus überlagert, welcher eng mit dem Licht-Dunkel-Wechsel korreliert. Durch die
diurnalen Unterschiede in den Konzentrationen des Cortisol-Plasmagehaltes läßt sich beim
Pferd morgens eine deutlich höhere durchschnittliche Cortisol-Konzentration messen als
abends. Die Cortisol-Plasmakonzentration gesunder Pferde ist nach Alexander et al. (1991)
und Hoffsis et al. (1970) auch vom Trainingszustand abhängig. Nach Klein et al. (1989) sind
die Angaben von Cortisol-Referenzwerten je nach Bestimmungsmethode unterschiedlich.
Aber auch eine Vielzahl anderer Faktoren wie Spezies, Geschlecht, Alter, Fortpflanzungsstadium
(Gravidität, Laktation, Östrus), Fütterung und Aufstallungsart beeinflussen den
Cortisol-Plasmagehalt. Nach Hoffsis et al. (1970) besteht keine Altersabhängigkeit der
Cortisol-Plasmakonzentration, dagegen lagen bei Klein et al. (1989) die Basalwerte bei
Jungtieren deutlich unter den Basalwerten adulter Tiere. Jede Art von Streß kann zur akuten
Erhöhung des Plasma-Cortisols führen.
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In der Literatur lassen sich sehr unterschiedliche Angaben zu den Cortisol-Referenzwerten
finden (Tabelle 1; die in abweichenden Einheiten angegebenen Werte wurde in ng/ml
umgerechnet):
Mit den heutzutage verwendeten Assays läßt sich jedoch ein Cortisol-Referenzbereich von
50,0-60,0 ng/ml (8.00 Uhr) bzw. 30,0-40,0 ng/ml (17.00 Uhr) festlegen.
Die alleinige Cortisol-Basalwertmessung ist aber nicht aussagekräftig, da der Cortisol-
Blutspiegel beim ECS nicht immer deutlich erhöht ist (Feige et al., 2000, Froin et al., 1997,
-30-
nach Fey et al. (199, Assmann et al. (1997), Eiler et al. (1997), Couëtil et al.
(1996), Mair et al. (1995), Freestone und Melrose (1995), van der Kolk et al. (1991, 1993a,
1995a), Dybdal et al. (1994), Hillyer et al. (1992), Horvath et al. (198, Auer et al. (1987),
Beech (1987) und Gribble (1972) befindet er sich häufig im Referenzbereich oder ist sogar
erniedrigt (Tabelle 2; die in abweichenden Einheiten angegebenen Werte wurde in ng/ml
umgerechnet). Der physiologische Tagesrhythmus der Cortisol-Sekretion ist aber in jedem
Fall aufgehoben.
ACTH wird von der Hypophyse pulsatil in mind. 2-4 Pulsen/Stunde ausgeschüttet
(episodische ACTH-Sekretion). Wegen des Verdünnungseffektes in der Vena jugularis
externa (Punktionsstelle) ist die ACTH-Konzentration im Plasma jedoch 50x niedriger als die
im venösen Hypophysenblut. Deshalb sind die meisten hypophysären ACTH-Pulsspitzen im
Jugularblut nicht mehr meßbar. Folglich ist bei gesunden Tieren nur eine circadiane
Rhythmik mit stündlicher Fluktuation feststellbar, die laut Thorner et al. (199 und Orth et
-31-
al. (1982) durch Licht und andere Faktoren beeinflußt wird. Eine einzelne Probe spiegelt
jedoch die Sekretionsaktivität der Hypophyse mit ausreichender Genauigkeit wieder McFarlane et al. (199 haben den ACTH Plasmagehalt
bei 30 gesunden Pferden zwischen 5-12 Jahren sowie 30 gesunden Pferden, die
älter als 20 Jahre waren, gemessen. Dabei stellte sich heraus, dass es keine Unterschiede in
den ACTH-Basalwerten gab. Das Alter hat demnach keine Auswirkung auf die ACTHBasalkonzentration.
Die ACTH-Konzentrationen der erkrankten Tiere (Tabelle 4) sind nach Auer et al. (1987) bis
zu 300-600fach gegenüber denen gesunder Tiere erhöht. Van der Kolk (1995a) hat bei 16
Pferden mit ECS erhöhte ACTH-Konzentrationen gemessen und gibt die Aussagekraft der
ACTH-Basalwertmessung mit 100% an. Bei Couëtil et al. (1996) lag die Aussagekraft bei
91% für Pferde und bei 82% für Ponys. Ein einzelner ACTH-Basalwert ist demnach bei der
Diagnosestellung von ECS ein zuverlässiger Indikator. Da die Cortisol-Konzentrationen nicht
adäquat erhöht sind, wird vermutet, dass beim Pferd mehr immunreaktives als biologisch
aktives ACTH ausgeschüttet wird. Unabhängig von der biologischen Wirkung können nach
Froin et al. (1997, 1998, 1998a) und Orth et al. (1982) aber beide Formen gleichermaßen bei
den Messungen mit den Antiseren immunreaktiv reagieren.
-32-
Dexamethason-(Low-Dose-)Suppressionstest
Das Wirkungsprinzip des Dexamethason-Hemmtestes beruht darauf, dass das synthetische
Glucocorticoid Dexamethason in niedrigen Dosen durch das negative Feedback die ACTHSekretion
der corticotropen Zellen der PD beim gesunden Tier sehr effektiv hemmt, ohne bei
der Bestimmung von Cortisol im Plasma miterfaßt zu werden. Da die melanotropen Zellen
keine Glucocorticoidrezeptoren exprimieren, ist bei cushingoiden Pferden die Suppression
unzureichend oder bleibt vollständig aus. Es werden 40 µg Dexamethason (kein Depotpräparat)
/ kg KGW i.m. injiziert. Die Blutentnahmen für die Cortisol-Messungen erfolgt
unmittelbar vor der Dexamethason-Gabe um 17.00 Uhr (0-Wert) und nach der
Dexamethason-Applikation um 8 Uhr (post 15h) und 12 Uhr (post 19h) des folgenden Tages
(Froin et al., 1997, 1998, Dybdal et al., 1994). Nach Dybdal et al. (1994) wird bei diesem
zeitlichen Durchführungsprotokoll bei gesunden Pferden der diurnale Rhythmus des
endogenen Cortisolspiegels einbezogen. Die Autoren empfehlen die Probeentnahme für den
Cortisol-Basalwert und die unmittelbar folgende Dexamethason-Gabe um 17.00 Uhr, damit
-33-
die Probeentnahme nach Injektion in die Zeit des physiologischer Weise höchsten endogenen
Cortisolspiegels (gegen 8.00 Uhr am nächsten Tag) fällt. Dieses Vorgehen wird auch als
„Über-Nacht“-Dexamethason-Suppressionstest bezeichnet.
In der Studie von Froin et al. (1997, 199 fielen die Cortisol-Plasmakonzentrationen bei den
gesunden Pferden (n = 51) nach 15 Stunden auf 3,95 ± 0,37 bzw. 4,3 ± 0,4 ng/ml und nach
19 Stunden auf 4,21 ± 0,44 bzw. 4,1 ± 0,4 ng/ml ab (Referenz: < 10 ng/ml). Bei den Cushing-
Pferden (n = 26 bzw. 35) kam es nach 15 Stunden zu einem Cortisol-Abfall auf 39,4 ± 4,26
bzw. 40,0 ± 4,39 ng/ml und nach 19 Stunden auf 42,85 ± 4,44 bzw. 42,8 ± 4,0 ng/ml.
Der Dexamethason-Suppressionstest hat für Beech (1999) und Froin et al. (1997) von allen
endokrinologischen Funktionstests für die Diagnostik von ECS die höchste Sensitivität und
Spezifität. Die häufig propagierte Dexamethason-induzierte Hufrehe oder die Verschlimmerung
einer bereits vorliegenden Hufrehe durch Dexamethason konnte laut Beech (1999), Froin
et al. (199, Assmann et al. (1997), Freestone und Melrose (1995), Dybdal et al. (1994), van
der Kolk et al. (1993a) und Hillyer et al. (1992) nicht bestätigt werden.
ACTH-Stimulationstest
Für die Stimulation der adrenalen Cortisol-Sekretion werden 0,2-1 IE/kg KGW bzw.
100-500 IE/Tier synthetisches ACTH (Synacthen®, Cosyntropin®) i.v. injiziert (Klein et al.,
1989). Die Cortisol-Messungen erfolgen vor sowie 1 Stunde nach der ACTH-Applikation.
Laut Freestone und Melrose (1995) kommt es bei gesunden Pferden zu einem 2-3fachen und
bei cushingoiden Pferden zu einem 4fachen Anstieg der Cortisol-Konzentration im Plasma.
Nach Beech (1999) und Dybdal et al. (1994) ist der ACTH-Stimulationstest kein sicheres
diagnostisches Verfahren, da es bei gesunden und erkrankten Pferden zu einer ähnlich hohen
Stimulation der Nebennierenrindenzellen hinsichtlich der Cortisol-Freisetzung kommen kann.
Laut Freestone und Melrose (1995) ist die Interpretation der Testergebnisse schwierig, sobald
die Cortisol-Basalwerte bei den betroffenen Pferden von vornherein erhöht sind. Mair et al.
(199 begründen den diagnostisch geringen Wert des Testes damit, dass die NNR beim den
meisten cushingoiden Pferd durch das endogene ACTH bereits maximal stimuliert ist.
Kombinierter Dexamethason-Suppressions- und ACTH-Stimulationstest
Es werden 10 mg Dexamethason i.m. gespritzt. Die Blutprobenentnahme erfolgt vor sowie
3 Stunden nach der Dexamethason-Gabe. Danach werden 100 IE bzw. 1,0 mg synthetisches
ACTH (Synacthen®, Cosyntropin®) i.v. verabreicht und 2 Stunden später wird noch einmal
eine Blutprobe entnommen. Bei gesunden Pferden kommt es durch das Dexamethason zu
einem Cortisol-Abfall von 27% ausgehend vom Basalwert und dann zu einem zweifachen
Anstieg der Cortisol-Konzentration nach der ACTH-Gabe (Eiler et al., 1980). Für Beech
(1999) sowie Freestone und Melrose (1995) ist dieser Test für die ECS-Diagnose nicht
hilfreich, da häufig keine Unterschiede in den Cortisol-Plasmagehalten zwischen gesunden
und erkrankten Tieren zu beobachten sind.
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Glukose-Toleranztest
0,5 g/kg KGW Glukose in einer 50%igen Lösung wird intravenös injiziert, wodurch der
Glukosegehalt bei gesunden Tieren nach 15 Minuten um 300% des Ausgangswertes steigt.
Dadurch erhöht sich auch der Insulingehalt im Plasma, wodurch der Glukosewert innerhalb
von einer Stunde wieder in den Normbereich zurückfällt. Die Blutentnahmen erfolgen vor
sowie 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 5 und 6 Stunden nach der Glukose-Infusion. Bei cushingoiden
Pferden bleibt die Glukose- und Insulin-Konzentration im Blut nahezu unbeeinflußt, das
Glukose-Insulin-Verhältnis ist erniedrigt, was für ein sekretorisches Defizit auf die akute
intravenöse Glukosezufuhr spricht (Beech, 1999 sowie Garcia und Beech, 1986). Aufgrund der geringen Anzahl beschriebener Ergebnisse ist jedoch laut Froin et al. (199 keine sichere
Interpretation möglich.
Insulin-Toleranztest
Im Gegensatz zum Diabetes mellitus bewirkt die Verabreichung von 0,05 IE/kg KGW
kristallinen Insulin i.v. bei Pferden mit ECS keinen wesentlichen Abfall des Blutzuckerspiegels.
Die Tiere sind insulinresistent. Die Blutproben für die Glukose-Messung werden vor
der Insulin-Verabreichung sowie 15 min., 30 min., 1h, 2h und 4h nach der Insulin-Gabe
entnommen. Gesunde Pferde reagieren mit einem Abfall des Glukose-Plasmagehaltes von 30-
40% nach 15 Minuten und 60% nach 30 Minuten. Nach 2 Stunden befindet sich der
Glukosewert schließlich wieder im Referenzbereich (Beech, 1999 und Mair et al., 1995).
Thyreotropin-releasing-hormone (TRH)-Stimulationstest
Die Blutproben für die Cortisol-Messung werden vor sowie 15, 30, 60, 120 und 180 Minuten
nach der Gabe von 1 mg TRH/Pferd i.v. entnommen. Durch TRH werden physiologischer
Weise Thyronin (T3), Thyroxin (T4), Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH, Thyreotropin)
und Prolactin freigesetzt. Bei Pferden mit ECS kommt es zudem zu einer ACTHAusschüttung
der PI und einem damit verbundenen Cortisol-Anstieg im Plasma zwischen
15-90 Minuten post injectionem, welcher bis zu 1,5 Stunden erhöht bleibt (Mair et al., 1995
sowie Beech und Garcia, 1985). Nach Beech (1999), Froin et al. (1997) und Thompson et al.
(1995) zeigen auch gesunde Pferde nach TRH-Gabe einen Cortisol-Anstieg (74 ± 47% vom
Cortisol-Basalwert ausgehend), zwar nicht so gravierend wie bei erkrankten Pferde (116 ±
36% vom Cortisol-Basalwert ausgehend), aber ausreichend, um den Test für die Diagnostik
unbrauchbar zu machen. Das Wirkungsprinzip von TRH auf die Cortisol-Ausschüttung ist
ungeklärt. Hillyer et al. (1992) sehen eine Abhängigkeit des Cortisol-Anstiegs von dem
Cortisol-Basalwert, d.h. umso höher der Cortisol-Basalwert ist, desto geringer ist der Cortisol-
Anstieg und umgekehrt. Für eine genauere Interpretation des TRH-Stimulationstestes sind
somit viele Basalwertwessungen vor der Stimulation notwendig, um die episodische Cortisol-
Sekretion berücksichtigen zu können.
-35-
Corticoid-Kreatinin-Quotient im Urin
Hierbei wird das freie Corticoid im Verhältnis zum Kreatinin im Morgenurin vor und nach
der Verabreichung von 0,1 mg/kg KGW Dexamethason (3x täglich) gemessen. Ein Quotient
von > 10 x 10-6 vor und eine > 50%ige Quotientenreduktion nach der Dexamethason-
Applikation spricht für das Vorliegen eines ECS (Seidel, 1994). Bei cushingoiden Pferden
liegen die Corticoid-Konzentration und das Corticoid-Kreatinin-Verhältnis höher als bei
gesunden Tieren. Da jedoch auch falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse gemessen
werden können, ist diese Meßmethode sehr unzuverlässig (van der Kolk et al. 1994a, 1995a).
Cortisol-Konzentration im Speichel
Van der Kolk et al. (2001b) haben in ihrer Studie für die Cortisol-Messungen Speichelproben
unter Anwendung des Dexamethason-Suppressionstest entnommen. Sie konnten einerseits
keinen diurnalen Rhythmus des Speichel-Cortisols feststellen und andererseits keine
eindeutigen Ergebnisse für die Diagnostik des ECS ermitteln. Demnach sind erst weitere
Untersuchungen bezüglich dieser Methodik erforderlich.
Ventrodorsale Radiologie und Computertomographie
Weitere diagnostische Möglichkeiten sind die ventrodorsale Radiologie mit vorheriger
Kontrastmittelgabe ins Blutgefäßsystem sowie die Computertomographie. Da diese Methoden
mit einer Vollnarkose verbunden sind und lediglich eine vergrößerte und tumoröse
Hypophyse erkennen lassen, jedoch keinen Aufschluß über eine sekretorische Dysfunktion
geben, sind sie nicht praktikabel (Allen et al., 1998; Levy, 1993 und Heinrichs et al., 1990).
Autopsie
Die Autopsie erbringt durch die pathologischen Befunde in der PI der Hypophyse
(makroskopisch deutlich vergrößerte Hypophyse mit einem gut abgegrenzten Adenom) und
an den Nebennierenrinden (Hyperplasie) die definitive Diagnose ECS. Des weiteren findet
man in einigen Fällen eine Hepatopathie, Hufrehe und Entzündungsherde in den
verschiedenen Organen (Mair et al., 1995).
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die meisten Testverfahren eine zum Teil nur geringe
Aussagekraft haben, da es häufig zu einer Überlappung der Werte gesunder und erkrankter
Tiere kommt. Unter Berücksichtigung der Pathophysiologie der Dysfunktion der PI stehen
jedoch mit dem Dexamethason-Suppressionstest und der basalen ACTH-Bestimmung zwei
geeignete Testverfahren für die Diagnostik zur Verfügung. Während mit der Bestimmung des
ACTH-Basalwertes eine eindeutige Aussage über die Funktion der PI der Hypophyse
gemacht werden kann, ist durch den Dexamethason-Suppressionstest zusätzlich eine Differenzierung
zwischen dem hypophysären und dem, wenn auch selten vorkommenden, adrenalen
Schrifttum
-36-
Hyperadrenocortizismus gegeben. Bei einer NNR-Neoplasie befindet sich der ACTHBasalwert
im Referenzbereich, wobei die Suppression des Cortisol-Wertes jedoch
unzureichend ist (Froin et al., 1998, 1998a).
2.2.5. Differentialdiagnosen
Ein ähnliches äußeres Erscheinungsbild wie beim ECS kann bei Unterernährung, Nierenerkrankungen,
chronischer Debilitation ?? Schwächung# , Kaustörungen oder Parasitenbefall auftreten (Field
und Wolf, 198. Das lange Sommerfell, die Polyurie/Polydipsie und die Veränderungen im
Blutbild und Urin weisen jedoch deutlich auf eine NNR-Überfunktion hin. In diesem
Zusammenhang muß auch ein iatrogener ?? ärztlich verursachter# Hyperadrenocortizismus bedacht werden, der jedoch durch den Vorbericht (medikamentelle Behandlung mit synthetischen Glucocorticoiden) abgeklärt werden kann.
Beim Diabetes mellitus, der auf einen Hypoinsulinismus basiert, treten ebenfalls
Hyperglykämie, Polyurie/Polydipsie sowie Abmagerung auf. Hier erfolgt die Abgrenzung
durch die Durchführung des Insulin-Toleranztestes. Ferner kann es auch durch ein
Phäochromozytom, d.h. einer meist gutartigen Geschwulst des NNM, zu einer übermäßigen
Adrenalin- und Noradrenalinausschüttung kommen, wodurch eine Hyperglykämie, eine
Hypertonie und ein erhöhter Grundumsatz verursacht wird. Eine derartige Neoplasie istjedoch beim Pferd selten und kann durch oben genannte endokrinologische Funktionstests
vom ECS unterschieden werden (van der Kolk et al., 2001a).
Sofern Pferde rezidivierend und ohne ersichtlichen Grund (z.B. Überfütterung) an einer
Hufrehe erkranken, muß ein eventuell vorliegendes ECS ebenfalls durch die endokrinologischen
Funktionstests ausgeschlossen werden (Assmann et al., 1997).
Bitte noch nicht Antworten, ich bin noch nicht fertig!
- aber fast! ~z~
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Zuletzt geändert von Eddi am 17.03.2007, 10:20, insgesamt 1-mal geändert.